ひと昔前には大きな皮膚切開、大きな頭蓋骨切開を行わなくては到達できない脳の深部に対しても、神経内視鏡を用いることで、小さな皮膚切開のもと、手術を可能とします。

　当院では神経内視鏡を用いた手術を積極的に行っております。

　この技術を応用して下垂体腺腫を始めとしてラトケのう胞や頭蓋咽頭腫といった下垂体部に発生する腫瘍の摘出を行っています。正常な下垂体からは、人間のホメオスタシス（体温や血糖、免疫を一定に保つ作用）を維持するためのホルモンが分泌されます。

　その周囲に大きな腫瘍ができてしまうと、下垂体の機能を低下させるのみではなく、周囲の神経（視神経や目玉を動かす神経）を圧迫し、視力低下や複視といった症状を引き起こします。

　この腫瘍に対して頭を切ることなく鼻の孔に神経内視鏡を進めていき腫瘍摘出を行います。さらにはニューロナビゲーションシステムや神経モニタリングを同時に駆使することで正常脳組織や神経の安全性を担保しながら、正確かつスピーディーな手術を行うことが可能です。

　上は、実際の手術中の写真です。片側の鼻に内視鏡や、手術道具を入れて腫瘍に到達していきます。神経内視鏡で得られた術野映像を高画質なモニターを見ながら手術を進めていきます。

★このような症状のある方は受診をお薦めします。

・視力が悪くなった。視界が狭くなった。

・物が二重に見える。

・疲れやすい。

・月経不順

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　腰部脊柱管狭窄症はロコモティブシンドロームの要因の一つであり、骨の変形、靭帯の病的肥厚、変性すべり症などが原因で、腰椎の真中にある神経の束が通る管(脊柱管)が狭くなり、下肢の痛みや痺れを起こします（図）。50歳代から徐々に増え始め、60～70歳代に多くみられます。高齢者の10人に1人は腰部脊柱管狭窄症であり、推定患者数は約580万人といわれています。

　この病気では腰痛はあまり強くなく、安静にしている時にはほとんど症状はありませんが、背筋を伸ばして立っていたり歩いたりすると、ふとももや膝から下にしびれや痛みが出て歩きづらくなり、休むと症状が治まりまた歩けるようになるのが特徴的な症状です。このように歩行と休息を繰り返す状態を「間欠性跛行(かんけつせいはこう)」と言います。間欠性跛行は、動脈硬化によって血流が不足する閉塞性動脈硬化症によっても引き起こされるので、どちらが原因なのかを確認する必要があります。また、脊柱管は前かがみで少し拡がるので、自転車や買い物カート等の使用(前屈みの姿勢)では症状が出にくいのも特徴の一つです。一方、動脈の閉塞による場合は、姿勢に関わらず症状が出現し、休めば痛みは治まります。

　治療に関しては、症状が軽い場合には、理学療法、コルセット、神経ブロックや脊髄の神経の血行を良くする薬などで症状が改善することもあります。しかしながら保存療法でも効果が得られず、歩行距離が短くなって日常生活に支障をきたしたり、筋力の低下や排泄障害といった症状が現れたりしたときは、手術による治療を検討します。

　脊椎・脊髄疾患は整形外科で治療を行う印象が強いかもしれませんが、欧米では脳神経外科で行う方が主流です。当院では脊椎・脊髄専門の脳神経外科医(前田憲幸、竹本将也)が神経学的知識及び脳の繊細な手術でトレーニングを積んだ顕微鏡手術の技術を駆使して、脊椎・脊髄疾患の治療・手術を行っております。痛みの度合いがそれほど強くないからと放置していると、病気が進行し日常生活に支障をきたすというリスクがあります。気になる痛みがある場合は、一度病院で診察を受けてみてはいかがでしょうか。

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　椎間板は背中の骨と骨を結ぶものです。中心部にはゼリー状の髄核という組織があり，その周りを丈夫な線維輪という組織が包んでいます。椎間板は椎体間の上下方向への荷重や椎体間の可動性に対するクッションのような役割をしています。

　椎間板ヘルニアという病気は椎間板に過剰な力が加わることによりこの椎間板の線維輪が破れて，中にある髄核が外に飛び出してしまっている状態のことです。飛び出してしまった椎間板組織が神経を圧迫したり，神経に炎症を引き起こしたりするためで，その神経が関係している場所に痛みやしびれを感じるようになります。

　主な症状としては腰痛、下肢のしびれおよび疼痛、間欠性跛行（ある距離歩くと下肢が痛くなり、しばらく休むことで回復する症状）が生じます。これらの状態が長く続くと神経の障害が強くなるにつれて下肢の筋力低下も出現することがあります。さらに末期的には膀胱直腸障害（排尿困難、排便困難など）が出現することもあります。

　腰椎椎間板ヘルニアのため障害されている神経の部位によって、下肢のしびれや疼痛の部位が異なり、筋力低下が出現する筋肉の種類に違いがあります。

　好発年齢は20～40歳といわれますが、10歳台の若年の患者さんや50歳以上の壮年の患者さんも存在します。

 ①　腰椎単純写真　②　腰椎CT　　③　腰椎MRI

　腰椎MRIを撮影することにて多くは確定診断に至りますが、その他の疾患が隠れていることもあるため、腰椎単純写真やCTを用いて併存する可能性がある疾患を除外します。 

　症状が腰痛のみの場合には腰椎椎間板ヘルニアが症状の原因でない場合も多くあるため、その他の症状が併存しない場合には保存的治療のみで経過観察します。

　また、原則は保存的治療であり、初診時から外科的治療の選択を勧める場合は特殊な状態です。

　軽いしびれなど症状が軽い場合は、安静やコルセット装着の推奨、内服の鎮痛剤の投与を行います。痛みが強い場合は、椎間板ブロック、神経根ブロック、硬膜外ブロックなどの症状を呈している神経へのブロック注射を行います。

　ヘルニアによる神経への障害が軽度な場合、保存的治療を継続することにより、ヘルニアそのものが自然に退縮していくことを待ちます。その結果、多くの患者さんは1か月ほどで症状がピークは過ぎて緩解していきます。

　下肢の痛みや、しびれなどの症状が強く保存的治療の継続が困難な場合、下肢の麻痺が出現しており日常生活に障害がある場合、膀胱直腸障害が出現している場合は、何らかの積極的な介入をすることにて、神経の圧迫を取り除き症状の軽快や進行予防をはかる必要があります。

　椎間板内の髄核にある保水成分を減少させる酵素を含んだ薬剤を直接注射器にて注入し、髄核の容積を減少させ、ヘルニアによる神経への圧迫を楽にする方法です。 当院では、この椎間板内酵素注入療法にヘルニコアという薬剤を使用しております。症状の改善は緩やかであり、3～4週間で治療の効果を得られます。

　メリット

　①　局所麻酔であり、1泊入院で治療が可能

　②　注射針を用いる治療であり、切開は不要で傷跡はほぼ残りません

　③　治療は簡便で容易

　デメリット

　①　アレルギー体質の方はアナフェラキシーを生じる可能性があり注意が必要

　②　その方の一生において1回しか治療を受けることができない

　③　適応可能かどうかはその患者さんのヘルニアの状態による

　④　症状の改善には数週間の時間を要する

　直径7㎜の内視鏡を用いて椎間板ヘルニアを摘出する方法です。従来法では背中の筋肉を剥離することで顕微鏡の視野を得ておりましたが、その操作が必要ではないため、手術による筋肉へのダメージを最小限にすることが可能です。当院では全身麻酔にて手術を施行しております。

　①　1㎝弱の皮膚切開にて手術可能であり、傷跡が目立ちにくい

　②　従来の顕微鏡手術よりも日常生活への復帰が早く可能

　③　背骨に付着している筋肉をはがさないため、脊柱の安定性を損ないにくい

　④　術後の痛みは従来法より少ない

　①　非常に狭い視野にて手術操作に制限が大きな手術方法であり、すべての椎間板ヘルニアに対して治療可能なわけではなく、また術者に高い技術を求められる

　全身麻酔下に顕微鏡を用いて椎間板ヘルニアを摘出する方法です。背部の正中に3～4cmの皮膚切開を縦に作成して一部の筋肉を外側に剥離し、顕微鏡下で専用のドリルを用いて最低限の骨削除を行います。黄色靭帯という骨同士を連結している靭帯の一部を切除し、その奥にある椎間板ヘルニアとそれにより圧迫している神経を顕微鏡下に確認します。ヘルニアを除去して神経への圧迫が消失したことを確認して手術を終了します。

　①　顕微鏡を用いて明るい視野で細かいところを拡大して手術を行えるため、神経との癒着が見られるなどの困難な椎間板ヘルニアに対しても手術可能

　②　加齢に伴う靭帯や骨の変性を合併して神経の障害が出ている場合には、それらを除去することで症状の改善につなげることができる

　①　背部の筋肉の剥離が必要となり、鎮痛剤を要する術後の疼痛は数週間生じる

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　頚部内頚動脈狭窄症とは，動脈硬化が原因となる粥状変化により、頚部の頚動脈分岐部に血管の狭窄を来す病態です。近年、脳梗塞の原因の一つとして増加傾向にあることで注目されており、本邦でも狭窄の程度が中程度以上の罹患者数は200万人以上と推定されています。

　さらに、厚くなった血管内膜（プラーク）によって脳梗塞を引き起こすことがあります。その為、見つかった場合は、内科的治療（薬物治療）でいいのか、外科的治療の介入が望ましいかを検討する必要があります。

　内頚動脈狭窄症により脳梗塞が起きるメカニズムとしては主に以下の3パターンがあります。

1. 高度狭窄により、脳への血流が低下するため。
2. 柔らかいプラークが破綻して流れてしまい、脳の血管に詰まるため。
3. プラークの潰瘍形成により血栓が出来やすくなり、血栓が流れて脳の血管に詰まるため。

　基礎疾患や生活習慣病が影響するとされ、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙などが動脈硬化の進行と関係するとされます。従って、これらの血管危険因子への対策や治療が最も重要です。また、動脈硬化は全身の血管に及んでいること多く、必ずしも頚動脈だけとは限りません。心臓の血管（冠動脈）が狭くなれば狭心症や心筋梗塞を引き起こし、下肢のへの血管が狭くなれば閉塞性動脈硬化症を引き起こします。上記の基礎疾患（高血圧、糖尿病、脂質異常症）や、頚動脈以外の動脈硬化性病変をお持ちの方は、頚動脈狭窄の有無も確認することが大切です。

　先述のように、高度狭窄により脳への血流低下によるものや、プラークの破綻や血栓が脳の血管へ流れていって詰まることにより、一過性脳虚血発作（TIA）や脳梗塞を起こします。手足の麻痺や、呂律がまわらない、眼が見えない（一過性黒内障）、などの症状が数分から24時間以内で消失するTIAは脳梗塞の前駆症状ともいわれます。脳梗塞では上記症状が24時間以上続きます。原因を調べて評価を行い、頚動脈狭窄が原因であれば、さらに大きな脳梗塞を起こす前に治療することが大切となります。一般的に半年以内に頚動脈狭窄を原因とする虚血発作を認めたものを症候性頚動脈狭窄症と言います。また、最近では症状が出る前に頚動脈狭窄が見つかることも多くなりました。このようなものを無症候性頚動脈狭窄症と言います。症候性と無症候性では治療適応が若干異なります。

• 聴診：高度狭窄では聴診にて頚部血管雑音が聴取されることがあります。
• 頚部血管エコー：最も一般的で簡便な検査です。狭窄の有無や血流速度、プラークの性状が評価できます。しかしながら、検者により結果が左右され、再現性においてはやや劣ります。また、石灰化が強い場合は評価が困難となります。
• 頭部MRI/A：脳梗塞の有無や程度、頭蓋内の血管の評価を行います。
• 頚部MRA：プラークの長さや性状を評価することができます。ただし、狭窄率が実際よりもやや高く評価されやすい欠点があります。
• 頚部CTアンギオ：造影剤を使用する検査です。狭窄度だけでなく、分岐部の高さや血管の走行など解剖学的な特徴の把握に優れています。また、石灰化の評価や頸動脈以外の大動脈病変も合わせて評価できる利点もあります。
• 脳血流シンチグラフィー(SPECT)：高度狭窄による脳血流低下の有無を評価します。
• 脳血管撮影：カテーテルを使用した造影剤検査です。入院が必要でルーチンに行う検査ではありませんが、頸動脈の狭窄の程度や血行動態が非常に正確に評価できます。

　どの方法で狭窄度を測定しているかは非常に重要です。主にNASCET法、ECST法、Area法の3つがよく用いられます。ガイドライン上では手術適応の決定はNASCET法による狭窄度によって示されています。

　同じ狭窄でも狭窄率はArea法≧ECST法≧NASCET法の順に大きい値となり、エコーでよく用いられるArea法で90%狭窄でもNASCET法ではおおよそ50%未満狭窄となりますので注意が必要です。

　尚、血管の狭窄度は30-49％までを軽度、50％〜69％までを中等度、70％以上を高度と分類するものが一般的です。

　まず、内科的治療（薬物治療）でいいのか、外科的治療の介入が必要かを検討します。外科的治療として、プラークを直接取り除く頚動脈内膜剥離術（Carotid endarterectomy：CEA）またはカテーテルによるステント留置術（Carotid artery stenting：CAS）があります。

　当院では原則的には「脳卒中治療ガイドライン」に記載されている治療のエビデンスに沿って手術適応を決定しています(下記)。

　全身麻酔下で、6cm前後の皮膚切開にて総頚動脈・内頚動脈・外頚動脈を露出し、3本の血管の血流を遮断した後に頸動脈を切開し、中にあるプラークを摘出する治療法です。

　A.　総頚動脈・内頚動脈・外頚動脈を露出したところです。

　B.　遮断し、動脈切開を加えると著明なソフトプラークを認めます。

　C.　プラークの剥離後です。

　D.　血管縫合終了し、遮断解除後です。

　E.　摘出したプラークです。

　左図：術前MRA　左内頚動脈に中等度狭窄を認めます。

　右図：術後MRA　狭窄は解除されています。

　2008年に保険適応となって以来、急速に普及した血管内手術です。プラークによって狭窄している部位に網状のステントを留置する方法です。我々の施設では、全身麻酔による負担軽減の観点から、原則的に局所麻酔で治療しています。

　左図：ステント留置前　右内頚動脈に潰瘍形成を伴う中等度狭窄を認めます。

　中図：ステント留置後　良好な拡張が得られ潰瘍も消失しています。

　右図：術後X-p ステントが確認できます。

　当院では頚動脈狭窄症の治療として外科手術（頚動脈内膜剥離術: CEA）及び血管内手術（頚動脈ステント留置術: CAS）の両方が選択可能です。 脳卒中ガイドライン上はCASはCEAのリスクが高い場合に有効とされており、当院も原則的にはガイドラインに沿って治療を行っていますが、近年のデバイスの進歩によりCASの治療成績もCEAに劣らないレベルになっています。

　症例に応じて、狭窄の位置、プラークの性状、石灰化の状態等の狭窄部の評価だけでなく、全身の状態もしっかり評価した上で、それぞれの専門医師を交えてどの治療法が望ましいかを検討しています。その上で、患者さんに当院の方針を提示し、患者さんの希望も考慮して最終的に治療方針を決定しています。また、透析患者さんや心機能の悪い方、重症糖尿病の方に外科的治療を行う場合なでも他科と連携し適切な準備を行った上で、可能な限り安全、確実な治療を行っております。

特に以下のような方に受診をお勧めします

• 頚部の血管雑音が聴取された。
• 頸動脈エコーで中等度以上の狭窄を指摘された。
• 健診で頚動脈プラークを指摘された。
• MRAでNASCET法で50%以上の狭窄を指摘された。
• 狭窄の程度は軽いが動脈硬化が目立ったり、潰瘍形成を認めた。
• 虚血性心疾患や脳梗塞の既往があり頚動脈評価を希望する。
• 外科的治療の詳しい話を聞きたい。

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　また、脳の手術で培った手術顕微鏡を用いたデリケートで細かい技術により、より安全で正確な手術を目指して行っています。 当院の脳外科スタッフは、脳疾患のみならず脊椎脊髄疾患にも精通しているため、脊椎脊髄疾患はすべての曜日の一般外来にても扱っており、飛び込みでも受診が可能です。しかしながら、初診時の診察には時間がかかることも多いため、主に紹介患者さんを対象とした「脊椎脊髄外来」を開設し、出来るだけお待たせすることなく、経験豊富な専門医が診療にあたっています。

　 脊椎脊髄外来を受診される場合は、紹介状を作成後、当院地域医療連携・相談室 Tel：(052)691-6886 Fax：(052)691-6053 に、「脊椎脊髄外来」の予約をしてください。 すでに検査を行われている場合は画像などの資料を持参していただくようにお願いいたします。

 脊椎脊髄外来：毎週木曜日午後より

　　前田憲幸（統括診療部長）、竹本将也（医長）が交代制で担当

　脳の動脈が詰まることにより血流が途絶え、神経細胞が死んでしまう病気です。

　脳梗塞は血管が詰まった箇所や原因によりラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳梗塞の3つに分類されます。脳梗塞の範囲が広いほど重篤な後遺症が残る可能性が高く、時には死亡してしまうこともあります。

 　しかし近年では、急性期に適切な治療を受けることで、これまでであれば寝たきりになってしまうような患者さんでも歩いて帰宅することができるなど、症状が劇的に改善する可能性がでてきました。

　血管がつまってしまっても、神経細胞にはまだ壊死しておらず回復可能な部分（ペナンブラ）が存在することがあります。

　このペナンブラ領域は数時間以内に脳梗塞へと進行するため、脳梗塞が拡大しないようにするためにはできるだけ早く血管を再開通させることが重要です。

　血管を再開通させる方法には、主に以下の2つがあります。

　tPAという血栓を溶かす薬を静脈へ点滴します。発症から4.5時間以内の場合に使用することができます。ただし太い血管に詰まった血栓では再開通率は30%以下と言われています。また重篤な合併症として脳出血があるため、出血リスクの高い方には使用できません。

　カテーテルで物理的に血栓を取り除く治療です。発症から24時間以内であれば治療が有効な場合があることがわかっています。またtPAを投与できなかった患者さん、tPAの効果が乏しい患者さんにも効果がある場合があります。治療の効果が見込めると考えられた場合には、tPA投与の有無に関わらず血栓回収療法を行います。

　足の付け根、または肘の血管からカテーテルを入れて、詰まっている血管の近くまで誘導します。血栓を回収する機器には、血栓を絡め取るステントリトリーバーと血栓を吸引する吸引カテーテルがあり、最近では両者を組み合わせて血栓を取る方法もあります。

　血栓回収後に血管が再開通しています。

 脳の太い血管が詰まった場合には、再開通までの時間が短い方が後遺症の程度が軽くなると言われています。中京病院では日本脳神経血管内治療学会専門医が在籍しており、24時間365日血栓回収療法が行える体制を整え、できる限り多くの患者さんがスムーズにこの治療を受けられるよう努めています。

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高須　俊太郎
脳神経外科部長

　JCHO中京病院（愛知県名古屋市南区三条1-1-10）では、もやもや病専門外来（毎週火曜日午後、担当医：高須俊太郎/横山欣也）を開設しています。担当医はもやもや病に対して、発症早期より積極的な手術（血行再建術）を行うことによって、長期的な予後を改善できることを示してきました。年間40-50件前後の手術を行っています（図1）。豊富な治療経験を基に、もやもや病の患者さんが安心して治療を受けられるように、最善を尽くします。
　もやもや病と診断された場合や、もやもや病の疑いがあると判断された場合は、当院地域医療連携・相談室 Tel：(052)691-6886 Fax：(052)691-6053 にご相談の上、「もやもや病専門外来」の予約をしてください。
　すでに検査を行われている場合は画像などの資料を持参していただくようにお願いいたします。

　もやもや病とは、脳を栄養する太い血管（内頚動脈）が徐々に細くなり、最終的にはつまってしまう病気です。
日本を始めとした東アジアに多い病気です。

　内頚動脈が前大脳動脈と中大脳動脈に別れる部分（内頚動脈終末部）が細くなっていくのが特徴で、不足した血流を補うために新しく細い動脈（この細い血管が脳血管撮影という検査で煙がもやもやしているように見えたため、もやもや病の名前がつきました）が発達していきます（図2）。

　内頚動脈が細くなると、脳を栄養する血流が不足するため、脳梗塞や一過性脳虚血発作を起こします。
　また、新しく発達した細い動脈は非常に脆いので、血管が破れて脳出血を起こすこともあります。

　もやもや病はやや女性に多い病気で、約10-20%に家族内発症（特に兄弟に多いと言われています）が認められます。
もやもや病は、小児発症（6歳前後に多い）と成人発症（40歳前後に多い）とで症状の出方が異なります。

　小児発症では、一過性脳虚血発作で発症することがほとんどです（図3）。
　一時的に脳血流が不足することによって、片側の手足の麻痺や言葉の出にくさが出現する発作です。
　過換気の状態が症状を誘発するとされ、典型的には「ラーメンを息でさまそうとした時」や「笛を吹いている時」などが挙げられますが、他に激しく泣いた後に起こることもあります。
　この状態からさらに脳への血流が低下すると、脳梗塞になってしまいます。脳梗塞になってしまうと、症状が後遺症として残ってしまうことがあります。
　1歳や2歳の小さい子供では、痙攣発作で発症する場合もあり、診断がなかなかつかないことがあります。

　成人発症では、脳出血で発症する場合と、脳梗塞や一過性脳虚血発作で発症する場合が、おおよそ半分ずつです。
　脳出血は、脳の血流を補うために発達した「もやもや血管」が破れることによって起こります（図3）。
　突然の激しい頭痛、嘔吐や手足の麻痺などで発症します。重症例では生命に危険が及ぶこともあります。

　内頚動脈がつまっていく原因は分かっておらず、これを防ぐことはできません。
　それに代わり、手術（血行再建術）で脳への血流を増やすことによって、脳梗塞を防いだり、もやもや血管を減少させることによって脳出血を防いだりすることができます。
　症状が出現している場合や、検査で脳血流が低下している場合は、早期に血行再建術を行うことで、症状を改善し、長期的な予後を改善することができます。
　一方、症状がなかったり、脳の血流が正常であったりする場合は、まずは経過観察を行い、手術の必要性を判断します。