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※印は入力必須項目　（）内は記入例

氏名※		（中京　明日香）
フリガナ※		（チュウキョウ　アスカ）
性別※		男性女性
生年月日※		年　月　日
年齢※		歳
学校名※		（中京病院附属看護専門学校）
学年		年
卒業（予定）年※		年3月
メールアドレス※		入力に間違いが無いように注意して下さい。（chukyokango@chukyo.jcho.go.jp）
連絡先電話番号※		（0526917151）
現住所	郵便番号※	〒（4578510）
現住所	住所※	（愛知県名古屋市南区三条１－１－１０）
備考