| 氏 名
*必須 |
|
| フリガナ
*必須 |
|
| 性別
*必須 |
|
| 生年月日 |
|
| 年齢 |
歳
|
| 学校名
*必須 |
|
| 学年 |
年 |
| 既卒の方は
卒業年を入力 |
年卒 |
| メールアドレス
(携帯不可)
*必須 |
入力に間違いが無いように注意して下さい。 |
| 連絡先電話番号
*必須 |
|
| 現住所
*必須 |
郵便番号
都道府県
住 所
|
| 帰省先 |
郵便番号
都道府県
住 所
|
| 第一希望
*必須 |
|
| 見学希望日
|
| 夜間救急の見学
希望する希望しない
|
| 第二希望 |
|
| 見学希望日
|
| 夜間救急の見学
希望する希望しない
|
| 第三希望 |
|
| 見学希望日
|
| 夜間救急の見学
希望する希望しない
|
| 研修医
ローテション |
研修医がローテートしている科を
希望するどちらでも良い |
| 来院時の駐車場利用
*必須 |
希望する希望しない |