看護師インターンシップ申込フォーム

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今年から新たに半日コースをご用意しております。

１日コース・半日コースは開催日が異なりますので、お申し込みの際はご注意ください。

ぜひご参加いただき、中京病院の雰囲気を感じてください。

※印は入力必須項目　（）内は記入例

氏名※		（中京　明日香）
フリガナ※		（チュウキョウ　アスカ）
性別※		男性女性
生年月日※		年　月　日
年齢※		歳
学校名※		（中京病院附属看護専門学校）
学年		年
卒業（予定）年※		年3月
メールアドレス※		（example@chukyo.jcho.go.jp） ※当院からの返信は「kango-saiyo@chukyo.jcho.go.jp」になります。　ドメイン指定拒否をされている場合は解除をお願いします。
連絡先電話番号※		（0526917151）
現住所	郵便番号※	〒（4578510）
現住所	住所※	（愛知県名古屋市南区三条１－１－１０）

コース※		一日コース半日コース
希望する日付※		コースにより日付が違いますのでご注意ください

Q1.インターンシップ希望の病棟をお選びください(第一希望)

Q2.インターンシップ希望の病棟をお選びください(第二希望)

Q3.インターンシップ希望の病棟をお選びください(第三希望)

Q4.インターンシップで体験したいこと
(全角150文字以内)
Q5.【卒後教育】特に聞いてみたいことについて教えてください ※聞きたい項目にチェックしてください(複数回答可)
1年目の研修についてローテーション研修についてラダー教育について
Q6.【病棟の紹介】特に聞いてみたいことについて教えてください ※聞きたい項目にチェックしてください(複数回答可)
病棟の特徴男性看護師の人数
Q7.【学びたいこと】特に聞いてみたいことについて教えてください ※聞きたい項目にチェックしてください(複数回答可)
スペシャルリストを目指したい（認定・専門取得支援など）大学院などへの進学支援JCHO内での異動について（全国57病院）
Q8.【シフト・夜勤】特に聞いてみたいことについて教えてください ※聞きたい項目にチェックしてください(複数回答可)
基本的にどういうシフトになるの？シフト希望について中京病院は何交代？／2交代と3交代、両方あるメリットは？夜勤はいつから？／回数は？
Q9.【勤務外】特に聞いてみたいことについて教えてください ※聞きたい項目にチェックしてください(複数回答可)
最寄駅からの所要時間周辺の家賃相場1人暮らしのサポート
Q10.【お休み・給与】特に聞いてみたいことについて教えてください ※聞きたい項目にチェックしてください(複数回答可)
休みの数は？／連休は？4週8休初任給について
Q11.【自由記載】特に聞いてみたいことについて教えてください
(全角100文字以内)

Q12.今回ご参加いただいた理由
(全角150文字以内)

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